Ultrasonografía intravascular en coronariopatía / Intravascular ultrasonography in coronary artery disease

CONTEXTO CLÍNICO: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en Argentina y la cardiopatía isquémica es la principal carga de enfermedad en varones (129.474 años de vida potenciales perdidos ajustados por discapacidad [DALYs] en 2005) y la tercera en mujeres (90.228 DALYs en 2005). La causa más frecuente de la enfermedad coronaria es la aterosclerosis por acumulación de lípidos en la pared de las arterias coronarias (placa de ateroma), que produce una estenosis de la misma, ya sea en forma crónica por reducción de la luz o en forma aguda por ruptura de la placa y trombosis con oclusión aguda. Las manifestaciones clínicas agudas incluyen al infarto agudo de miocardio [IAM] y a la angina inestable, y la angina estable es la manifestación crónica, mientras que todos pueden derivar en muerte súbita, arritmias o insuficiencia cardíaca. TECNOLOGÍA: La ultrasonografía intravascular se realiza a través de un acceso arterial periférico similar al utilizado en CCG y PCI, ya sea femoral o radial. Utilizando un catéter guía de 5 o 6 French (Fr, 2 mm) de diámetro y sobre una guía de angioplastia, se avanza el catéter de ultrasonido (calibre 3 Fr) bajo guía radioscópica, que en su punta aloja el transductor de ultrasonido. Bajo el mismo principio utilizado en las ecografías, el transductor emite y recibe ondas de ultrasonido que posteriormente son procesadas en escala de grises, reconstruyendo una imagen tomográfica circunferencial de la sección del vaso a analizar y las capas que conforman su pared. Se puede delinear cada capa y calcular diámetros y áreas, con una precisión de 80 a 100 micrones. El procedimiento requiere anticoagulación con heparina endovenosa y colocación de nitroglicerina intracoronaria. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de ultrasonografía intravascular para el diagnóstico de coronariopatía y para la guía de intervenciones coronarias percutáneas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron seis RS, dos estudios observacionales, cuatro GPC, dos ETS, una evaluación económica, y diez informes de políticas de cobertura de ultrasonografía intravascular para coronariopatías. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que ultrasonografía intravascular (IVUS) en comparación con cinecoronariografía como guía para la colocación de stents coronarios en estenosis complejas (ej. del tronco de la coronaria izquierda, estenosis largas) disminuye considerablemente los eventos adversos cardíacos mayores y mejora la revascularización de la lesión. Además, en la colocación de stents liberadores de drogas, reduce la mortalidad de causa cardíaca y el infarto de miocardio. Evidencia de baja calidad sugiere que no habría diferencias en desenlaces clínicos entre IVUS y tomografía de coherencia óptica como guía para la colocación de stents coronarios. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir sobre los riesgos y beneficios del uso de IVUS como guía de stents coronarios en estenosis no complejas. Evidencia de baja calidad sobre el uso de IVUS en comparación con la fracción de flujo de reserva en el diagnóstico de estenosis coronarias intermedias (que requieren o no revascularización) sugiere que no habría diferencias en desenlaces clínicos ni de precisión diagnóstica. Evidencia de muy baja calidad no permite establecer beneficios o riesgos sobre el uso de IVUS para el diagnóstico de vasculopatía de injerto cardíaco. Evidencia de alta calidad muestra que IVUS es una práctica segura con un bajo porcentaje de eventos adversos. Las guías de práctica clínica relevadas recomiendan el uso de IVUS, tanto para la guía en la colocación de stents como para el diagnóstico de estenosis intermedias (40-70%) del tronco de la coronaria, de la causa de re-estenosis y de la vasculopatía del injerto cardíaco. Los sistemas de salud de Brasil y Colombia, así como algunas aseguradoras estadounidenses cubren el uso de esta tecnología. Se desconoce la costo-efectividad local de IVUS, aunque hay evaluaciones económicas de países de altos ingresos que sugieren que podría ser costo-ahorrativa en la colocación de stents coronarios.

Monitoramento do horizonte tecnológico: Stent bioabsorvível na intervenção coronária percutânea / Monitoring the technological horizon: Bioabsorbable stent in percutaneous coronary intervention

TECNOLOGIA: Stents são estruturas tubulares metálicas em forma de malha que têm a propriedade de se expandir, de forma ativa ou passiva, moldando a luz de um vaso sanguíneo. No caso da doença isquêmica do coração, estas estruturas podem ser implantadas nas artérias coronárias, em princípio, com objetivo de desobstruir e manter o vaso pérvio, isto é livre de obstrução. É denominada intervenção coronária percutânea (ICP). Durante esta intervenção um cateter é inserido e guiado pelo vaso até o ponto de obstrução. Um pequeno balão na ponta do cateter é inflado para desobstruir a passagem de sangue. Este é o procedimento de angioplastia do vaso (NEYT et al., 2007). Os stents servem, portanto, como sustentação, evitando o recuo elástico do vaso e a restenose imediata, visto sua força radial. São também usados para impedirem que fragmentos de placas ou trombos se desprendam da parede do vaso e embolizem (ARAÚJO; CAIAFA; WERNECK, 1996). EVIDÊNCIAS: A primeira etapa da busca por evidências consistiu na identificação dos stents biodegradáveis disponíveis, tendo por base informes elaborados para o monitoramento desses dispositivos (HEALTH POLICY ADVISORY COMMMITTEE ON TECHNOLOGY, 2013; NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH RESEARCH, 2012). Também foi realizada uma busca no sítio da base de dados Clinical Trials® (ClinicalTrials.gov) para identificar os dispositivos que estavam em desenvolvimento. Posteriormente, utilizando-se os nomes dos dispositivos identificados, foi realizada uma busca na base de dados MEDLINE via PubMed (PubMed.gov) para a pesquisa de evidências referentes aos resultados de ensaios clínicos. Nesta busca por evidências foram identificados 45 estudos, para os quais foram utilizados como critérios de exclusão estudos de imagem, estudos com animais, artigos que apresentavam a descrição dos estudos clínicos, porém sem resultados disponíveis. Foram identificados 13 estudos de potencial interesse. ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS SOBRE A TECNOLOGIA: O uso em larga escala dos stents nas ICP trouxe como consequências algumas limitações inerentes à evolução dos dispositivos, o que vem estimulando seu contínuo desenvolvimento, apesar de não existirem análises satisfatórias, quanto à efetividade para todas as terapias de reperfusão miocárdica existentes, no sentido de permitir novas tecnologias para substituí-las. Ainda assim, destaca-se o grande investimento para o aprimoramento de stents bioabsorvíveis (ONUMA; SERRUYS, 2011). As evidências atualmente disponíveis sugerem cautela no uso destes novos dispositivos, visto que alguns aspectos da tecnologia ainda estão sendo avaliados, tais como os materiais utilizados na estrutura e revestimento do stent. A estrutura mais espessa dos stents bioabsorvíveis ainda representa uma potencial limitação quanto à implantação dos dispositivos, além de implicar em potencial aumento de oclusões dos ramos laterais dos vasos sanguíneos, preocupação pela qual foi realizado um estudo específico (ISHIBASHI et al., 2014). Neste sentido, o desafio no desenvolvimento destes dispositivos volta-se para o aperfeiçoamento de estruturas mais finas que possuam as mesmas propriedades mecânicas (IQBAL et al., 2014) e minimizem a ocorrência de eventos indesejados. Paralelamente, as evidências disponíveis também apresentam limitações relativas às características da população estudada. As manifestações clínicas nos participantes incluídos nos estudos, no que tange às características de suas lesões, são mais simples que as observadas no dia a dia das instituições de saúde (LATIB et al., 2013). Lesões complexas e vasos tortuosos ou calcificados foram pouco explorados nos estudos disponíveis. Pacientes acometidos com síndromes coronárias agudas, população que representa a maioria das ICP realizadas, além de pacientes de alto risco, em princípio, os mais beneficiados pela tecnologia, não foram adequadamente avaliados (LATIB et al., 2013). Especificamente em relação à ocorrência de trombose ­ desfecho que representa a principal motivação, pela indústria, para o aprimoramento dos dispositivos, não foram observadas evidências robustas o suficiente. O uso de stents bioabsorvíveis não suprime a necessidade da terapia antiplaquetária, que é utilizada atualmente junto aos stents recobertos por fármacos, o que é uma limitação em função da falta de consenso quanto a duração da terapia antiplaquetária e os efeitos da sua suspensão (IQBAL et al., 2014; ISHIBASHI et al., 2014). Desta forma, ainda não é possível afirmar que as limitações desta nova tecnologia foram solucionadas, visto que ainda não foram abordadas em ensaios clínicos robustos. Diante do contexto apresentado, cabe ressaltar que o desenvolvimento dos stents bioabsorvíveis ainda necessita de respostas. O uso na prática médica e, principalmente, o impacto desta tecnologia para os pacientes elegíveis e as condições clínicas que melhor se beneficiarão com o seu uso, precisam ainda ser amplamente estudados.

Cateter balão farmacológico no tratamento da reestenose coronariana intra-stent / Pharmacological balloon catheter in the treatment of intra-stent coronary restenosis

CONTEXTO: A reestenose intra-stent ocorre pela hiperplasia mio-intimal excessiva, reobstruindo a luz do vaso. O tratamento existente no SUS consiste na angioplastia através de cateter balão comum, stent não farmacológico e intervenção cirúrgica para revascularização. Considerando que o stent é um dispositivo que passou a ser universalmente utilizado no tratamento da doença arterial coronariana, a reestenose intra-stent surge como um problema desafiador na cardiologia intervencionista. Considerando o número de internações no SUS por doenças isquêmicas do coração e o número de angioplastias com colocação de stents realizadas, pode-se estimar mais de 60 mil procedimentos deste tipo a cada ano. A literatura demonstra que a reestenose intra-stent pode ocorrer em aproximadamente 20% destes procedimentos quando utilizado o stent não farmacológico. A TECNOLOGIA: O cateter balão farmacológico SeQuent® Please é um cateter balão libertador de fármaco para o tratamento de vasos coronários. O fármaco está inserido numa matriz degradável e fisiologicamente inerte, tendo como componente principal a iopromida. Possui revestimento ativo farmacológico localizado na superfície do balão, que contém 3µg de paclitaxel por mm2. O paclitaxel é uma droga quimioterápica potente prescrita em tratamentos de neoplasia que interfere o processo de divisão celular. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências científicas parecem indicar que a aplicação do cateter balão farmacológico pode ser um tratamento promissor para a reestenose intra-stent, reduzindo a perda tardia de luz no vaso e o risco para eventos adversos cardíacos maiores quando comparado com a angioplastia com balão convencional, e possuindo resultados semelhantes quando comparado à implantação de stents farmacológicos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do Cateter Balão Farmacológico SeQuent Please para tratamento da reestenose intra-stent é baseada em revisão sistemática e estudos clínicos randomizados, com grau de recomendação 1A e nível de evidência A. Neste sentido, os resultados apresentados pelos referidos estudos sugerem que o uso do cateter balão farmacológico é uma alternativa eficaz no tratamento da reestenose intra-stent. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 20º reunião ordinária, realizada nos dias 06/11 e 07/11/2013, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a não incorporação do cateter balão farmacológico no tratamento da reestenose coronariana intra-stent. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 71/2013. DECISÃO: PORTARIA Nº 3, de 29 de janeiro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o cateter balão farmacológico no tratamento da reestenose coronariana intra-stent no Sistema Único de Saúde - SUS.

Clinical effectiveness of the drug-eluting stent in Uruguay

Objective: To assess long-term results of DES and compare them with bare-metal stent (BMS) in patients with PCI in Uruguay. Methods: A national registry of PCI was established at the NRF. A historic-cohort of patients undergoing PCI between January 1st 2003 and December 31st 2007 were studied. The end point at vessel-treated level was free-survival of target vessel revascularization (TVR). At patient level we assessed overall survival, and free-survival of a composite event (CE) of death or TVR. The propensity-score (PS) method was used for risk adjustmen (2). We perform one to one matched analysis on the basis of the estimated PS of each treated vessel and patient. Using the probability of the PS, we first randomly selected a case trated with DES and then matched that case with a control treated with BMS with the closest probability at the PS. A survival analysis thorough stratified Cox model was performed. A sensitivity analysis according to diference in mortality between both cohorts at day 5 was used to correct the residual confounding for patients survival (3). Results: In this period 11067 patients (16166 vessels) were treated (BMS in 8650, DES in 1458 and both in 959 patients). Conclusions: DES were efective in Left Anterior Descending Artery but not for other vessels. \r\nDES were associated with greater overall survival and CE free survival in patients with indication strongly adjusted to the clinical practice that was conducted in Uruguay. Once the bias was corrected, the potential benefit of DES on mortality was not confirmed. Sensitivity analysis and bias correction is highly recommended for adequate interpretation of observational studies. (AU)